Что такое приписки в медуслугах и как они работают?

Казахстанцы часто сталкиваются с ситуацией, когда в мобильных приложениях видят медицинские услуги, которые они не получали. Формально деньги у гражданина никто не списывает, но клиника может получить оплату из Фонда социального медицинского страхования (ФСМС) по его ИИН. После громких проверок, вскрывших масштабные нарушения, корреспонденты TengriHealth подготовили инструкцию о том, как проверить свои услуги и что делать при обнаружении приписок.

В ФСМС признают, что случаи неподтверждённых услуг действительно выявляются. В фонде настаивают, что оплата производится только за фактически оказанную помощь, однако схема приписок выглядит так: услугу оформляют на ИИН пациента, клиника выставляет счет фонду и получает деньги за помощь, которую человек по факту не получал.

Важно понимать, что в системе ОСМС не существует индивидуальных счетов граждан. Все взносы населения аккумулируются в «общем котле», и средства распределяются на оплату медицинской помощи. Поэтому нельзя зайти в личный кабинет и проверить баланс, как в ЕНПФ, но можно отследить, не оплатил ли фонд услуги, которые вам не оказывали.

По данным ФСМС, за последние три года выявлены тысячи неподтверждённых случаев на сотни миллионов тенге:

 

- в 2023 году — 50,1 тыс. случаев на сумму 593 млн тенге;

 

- в 2024 году — 17,3 тыс. случаев на 220 млн тенге;

 

- в 2025 году — 56,2 тыс. случаев на 645 млн тенге.

Где проверить услуги

ФСМС называет несколько платформ для проверки медуслуг в рамках ГОБМП и ОСМС:

- портал электронного правительства egov.kz;

- приложение eGov Mobile (раздел eDensaulyq);

- приложения медицинских информационных систем, например Damumed.

В этих сервисах доступны дата оказания услуги, вид помощи, название медучреждения и данные специалиста. Однако сумма, которую фонд заплатил за услугу, в интерфейсе обычно не отображается.

Что должно насторожить

- услуги в дни, когда вы были в другом городе или стране;

- дорогостоящие диагностические процедуры (КТ, МРТ), которых вы не делали;

- госпитализация, которой не было;

- скрининги, не соответствующие вашему полу или возрасту;

- услуги, оформленные на умершего родственника.

Сделайте скриншот данных из приложения, запишите дату, название клиники и вид услуги. Затем обратитесь в службу поддержки пациентов при медорганизации. Если не помогло — направьте обращение в ФСМС через портал eOtinish. В фонде заявили, что при подтверждении факта приписки средства возвращаются в ФСМС, а материалы по крупным суммам направляются в правоохранительные органы.

Новое приложение Qoldau 24/7

В ФСМС разрабатывают мобильное приложение Qoldau 24/7, где планируют предусмотреть механизм подтверждения услуг. Пациент будет получать уведомление о регистрации услуги и сможет подтвердить или опровергнуть её получение с помощью ЭЦП. Срок рассмотрения обращений через приложение составит пять рабочих дней .

Проверка ФСМС, инициированная по поручению премьер-министра Олжаса Бектенова, вскрыла вопиющие факты. Министр финансов Мади Такиев доложил, что в одной из частных клиник Астаны врач за один день якобы принял 1442 пациента, а другой за месяц — 4832 приема.

Выявлено 3640 случаев оказания медуслуг 996 умершим пациентам, включая запись на приём человека, умершего за 2,5 года до даты визита. Зафиксировано 769 446 скринингов, не соответствующих полу пациента: 768 827 мужчинам провели скрининг на рак шейки матки, а 619 мужчинам — маммографию.

Обнаружены массовые приписки лекарств детям — по препарату «Диксимид» оформлено 126 тыс. списаний на двух детей (по 63 тыс. на каждого). В одной из детских больниц Астаны за сутки одному пациенту списали 2872 единицы лекарств.

Анализ также выявил двойное финансирование, когда частные клиники получали оплату одновременно по ОСМС и добровольному медицинскому страхованию работодателей, а также случаи, когда один пациент числился в двух медорганизациях в одни и те же даты.

Налоговые органы проверили доходы руководителей медорганизаций: 1465 руководителей за два года приобрели свыше 5 тыс. объектов недвижимости, а 912 человек — 1416 автомобилей. Некоторые руководители частных клиник купили от 52 до 124 объектов недвижимости и от 14 до 24 машин каждый.

Фото из открытых источников